Главная | Новости |


Содержание:

 
Referats

Аллергический вариант острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острые респираторные вирусные инфек-ции (ОРВИ) остаются самым массовым заболеванием детского возраста [Вельтищев Ю.Е., 1994]. Воздушно-капельный путь передачи, нестой-кость и строгая специфичность иммунитета при множестве серотипов возбудителей, отсутствие специфической профилактики, большое коли-чество инапарантных форм способствуют сохранению ведущего положе-ния ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости у детей. Важной особенностью течения ОРВИ у детей является частое развитие синдрома острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и острого стенозиру-ющего ларинготрахеобронхита (ОСЛТБ) [Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990]. Синдром ОСЛТ и ОСЛТБ - наиболее распространенная форма обструкции дыхательных путей у детей от 6 мес до 6 лет [Skolnik N., 1993], возникающая при ОРВИ любой этиологии, однако чаще всего при гриппе и парагриппе [Самойлов М.Н., 1992; Inglis A.F., 1993]. По данным разных авторов частота этого синдрома колеблется от 7,4% до 25% [Сергеева К.М. с соавт., 1979; Skolnik N.S., 1989]. Проблема ОСЛТ и ОСЛТБ занимает особое место в педиатрической практике вви-ду наблюдаемой тенденции к увеличению заболеваемости [Енин И.П., Соболь В.И., 1988; Прутовых Н.Н. с соавт., 1990; Cherry J.D., 1987], тя-жестью течения и высокой летальностью при декомпенсированных фор-мах. По данным С.Г.Чешик с соавт. (1987), летальность при декомпен-сированных формах колеблется от 9% до 33%, по данным З.В.Соко-ловской с соавт. (1991) - летальность в некоторых регионах достигает 4-8%, особенно при случаях, осложненных пневмонией. Столь высокие цифры летальности обусловлены полиэтиологичностью и сложностью патогенеза данного заболевания, большим числом осложнений и склон-ностью к рецидивированию.

Клинико-катамнестические наблюдения [Евхаритская З.В., Сидоро-ва Т.А., 1983; Поляк А.И. с соавт., 1987; Zach M. et al., 1981; Osvath P., 1994] показывают, что у 23-50% детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ впоследствии наблюдалась трансформация рецидивирующего стеноза гортани в хронические аллергические заболевания дыхательных путей. Это позволило авторам рассматривать рецидивирующие стенозы гортани как фактор высокого риска развития респираторных аллерго-зов. По данныи P.Koning (1978) дети, больные бронхиальной астмой, ча-ще имели в анамнезе явления ОСЛТ и ОСЛТБ, чем здоровые. H.Linde-mann (1993) считает, что рецидивирующая форма стеноза гортани не что иное, как проявление гиперреактивности дыхательных путей с час-

той трансформацией в бронхиальную астму. И.Г.Корюкина (1992), М.Я.Студеникин (1992), Л.Ю.Гришкина (1995) на основании проведен-ных клинико-лабораторных исследований у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ, включавших определение общего IgE и специфических IgE, содержания эозинофилов в назальном секрете делают вывод о существовании двух клинико-патогенетических вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ: аллергического и инфекционно-воспалительного.

Дифференциация указанных форм в периоде острого проявления обструктивного синдрома на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения тактики неотложной помощи и организации мероприятий по профилактике формирования респираторных аллерго-зов в группе детей с ОСЛТ и ОСЛТБ [Алферов В.П. с соавт., 1989; Ко-рюкина И.Г., 1992; Студеникин М.Я., 1992; Гришкина Л.Ю., 1995; Cher-ry J.D., 1987; Cressman W.R., 1994].

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение возможности разделения острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов при ОРВИ на 2 клинико-патогенетических ва-рианта: "аллергический" и "неаллергический" на основании клинико-ла-бораторных исследований и катамнестических наблюдений.

Для осуществления поставленной цели проводилось:

1. Изучение факторов риска и выделение прогностических призна-ков "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, доступных для определения в остром периоде заболевания.

2. Разработка колличественной прогностической семиотики "ал-лергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, пригодной для ее формализованного вычислительного и машинного прогнозироования.

3. Разработка методики выявления среди детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ больных с "аллергическим" вариантом заболевания и повы-шенным риском формирования респираторного аллергоза с использова-нием угрозометрического подхода, позволяющего при скрининге коли-чественно оценивать вероятность развития заболевания.

4. Создание дифференциально-диагностической таблицы (ФИБ) для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания.

5. Создание дифференциально-диагностических таблиц (ФИБ) для прогноза респираторных аллергозов у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

Научная новизна работы. Разработаны методические подходы для выделения "аллергических" и "неаллергических" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания. Показана возмож-

тики неотложной терапии и смещения акцента терапии в сторону про-тивоаллергических веществ (антигистаминных, кетотифен, адреналин) как в острую, так и фазу репарации для предотвращения возможного формирования медикаментозной аллергии к составляющим компонентам стереотипной терапии.

3. Показана возможность создания вычислительных диагностиче-ских и прогностических таблиц с целью: 1) выявления "аллергического" варианта стенозирующего ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита при ОРВИ в остром периоде заболевания (ФИБ-113-1); 2) выявления группы риска среди детей 1-3 лет с острыми стенозирующими ларинго-трахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ по формированию респираторных аллергозов до 5-7 лет (ФИБ-113-2а,б).

4. Катамнестические наблюдения подтверждают эффективность диагностики "аллергических" вариантов острых стенозирующих ларин-готрахеитов при ОРВИ с помощью дифференциально-диагностических таблиц. ФИБ-113-1 обеспечивает правильную диагностику указанного варианта в 100% случаев, при частоте перестраховочных ошибок 22,6%. ФИБ-113-2б обеспечивает правильный прогноз в 93,3% случаев при частоте опасных ошибок - 6,7%, перестраховочных ошибок - 25,8%. ФИБ-113-2а обеспечивает правильный прогноз в 88,9% случаев при частоте опасных ошибок - 11,1%, перестраховочных ошибок - 11,1%.

5. Использование предложенных формализованных алгоритмов по-вышает медико-социальную эффективность специализированной аллер-гической помощи и создает экономических эффект за счет более обос-нованного выделения групп риска заданной численности, возможности профилактических мероприятий в максимально ранние сроки, своевре-менного и обоснованного направления детей к специалистам-аллерго-логам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации лечебного процесса в остром периоде стенози-рующих ларинготрахеитов и ларинготрахеобронхитов при ОРВИ реко-мендуется использовать дифференциально-диагностическую таблицу ФИБ-1 для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов заболевания.

2. Для прогноза респираторных аллергозов у детей с острыми сте-нозирующими ларинготрахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ рекомендуется использовать дифференциально-диагностические таблицы ФИБ-2а,б. При наличии возможности определения общего иммуноглобулина Е - ФИБ-2а, при отсутствии - ФИБ-2б.

Т а б л и ц а 7

Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе испытания

Состояние

по катамнезу

Вариант таблицы

Переоценка

Недооценка

Правильный диагноз

 

 

n

%

n

%

n

%

Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ

 

ФИБ-113-1

 

7

 

22,6

 

-

 

-

 

24

 

77,4

и не заболевшие

ФИБ-113-2а

2

11,1

-

-

16

88,9

через год РА

ФИБ-113-2б

8

25,8

-

 

23

74,2

Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ

 

ФИБ-113-1

 

-

 

-

 

-

 

-

 

15

 

100,0

и заболевшие

ФИБ-113-2а

-

-

1

11,1

8

88,9

через год РА

ФИБ-113-2б

-

-

1

6,7

14

93,3

Опыт эксплуатации ФИБов показал, что они позволяют не только дифференцировать клинико-патогенетический вариант ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и, следовательно, оптимизировать терапию в остром периоде, но и формировать группу риска по респираторным аллергозам при по-явлении первых признаков заболевания.

Простота и доступность алгоритмов, немногочисленность призна-ков позволяет использовать алгоритмы не только в стационаре, но и в условиях поликлиники. Целенаправленный отбор детей, являющихся группой риска по формированию РА, их своевременное направление к врачу-аллергологу поможет избежать не только опасных, но и пере-страховочных ошибок, осложняющих работу врача-специалиста.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных катамнестического наблюдения и клинико-лабо-раторных тестов позволил выделить две клинико-патогенетические фор-мы острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ: "неаллергиче-скую" (66,4%) - с благоприятным прогнозом и "аллергическую" (33,6%) - с исходом в хронические аллергические поражения респираторного тракта.

2. Дифференциация этих форм в остром периоде заболевания на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения так-

ность прогнозирования респираторного аллергоза у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

Практическая значимость работы. Для дифференциации "аллерги-ческих" и "неаллергических" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ предложены дифференциально-диагностические таблицы (ФИБы), которые работают с высокой эффективностью как для диагностики, так и для прогноза.

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

· на республиканской научной конференции "Вирусные инфек-ции у детей" (Ленинград, 9-11 апреля 1991 г.);

· на заседании научного общества инфекционистов г. Ленинграда;

· на заседаниях кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные статьи. Ре-зультаты работы внедрены на специализированном отделении ларинго-трахеитов в детской городской больнице N3. Результаты работы исполь-зуются в учебном процессе при преподавании курса аллергологии на факультете усовершенствования врачей по аллергологии СПбГПМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинике ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ необходимо выделять 2 клинико-патогенетических варианта - "аллергический" и "неаллерги-ческий", встречающиеся соответственно у 33,6% и 63,4% больных.

2. По данным катамнестического наблюдения клинику респиратор-ного аллергоза формируют 33,6% детей, перенесших ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, при этом с рецидивирующей формой ОСЛТ и ОСЛТБ - 55,9%, с первичной и вторичной - 22%.

3. Показана принципиальная возможность использования методов вычислительной диагностики для дифференцировки и прогноза "аллер-гического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов и приложения. Изложена на страницах машинописного текста, содержит 103 таблицы и 10 рисунков. Список литературы включает 138 отечественных и 118 зарубежных работ. При-ложения к диссертации выполнены на 150 страницах.

Собственные данные. Нами проведено клинико-лабораторное об-следование 189 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, госпитализированных в специализированное отделение ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагно-зом: ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. Диагноз ОРВИ верифицирован клинически, серологически и методом прямой иммунофлюоресценции. Изучен катам-нез у 101 из них через 5 лет после выписки из стационара. Они соста-вили основную группу или группу обучения. 88 детей составили группу

испытания. У 46 из них был изучен катамнез спустя год после госпита-лизации. В группу проверки вошли 57 детей, у которых катамнез изучен через 5 лет после пребывания в ДГБ N4 с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ (табл. 1). Основные моменты методики обследования включали:

1) разработку специальной "карты исследования", содержащей 86 пунктов, отражающих анамнестические данные родителей и ребенка, особенности течения заболевания, данные лабораторных исследований и проведенной терапии;

2) аллергообследование (сбор аллергоанамнеза с учетом исследова-тельской карты, предложенной А.Д.Зиссельсоном (1985)), постановка скарификационных кожных и эндоназальных проб с неинфекционными аллергенами, ингаляционные провокационные пробы с гистамином и ацетилхолином, пикфлоуметрия;

3) определение содержания общего иммуноглобулина Е в сыво-ротке крови методом ИФА и IgE-PRIST;

4) широкое использование методов многомерного статистического анализа для построения правил прогнозирования;

5) проверки полученных результатов на независимой экзаменаци-онной выборке.

Т а б л и ц а 1

Количество обследованных детей и проведенных исследований

Группы

обследованных детей

Дети

с верифи-цирован-ным диаг-нозом РА

Здоровые

Группа "проверки"

Группа "испытания"

Всего

Количество детей в группе

34

67

57

88

246

Сбор аллергоанамнеза

и заполнения ФИБ-113

34

67

57

46

204

Аллергообследование

34

67

-

-

101

СКК с неинфекционными аллергенами

29

10

-

-

39

ИПП

10

-

-

-

10

Дилатационные пробы

с -миметиками

10

-

-

-

10

Определение общего IgE

в плазме крови

25

35

-

30

90

Острый период ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ был изучен у 189 де-тей, находившихся на стационарном лечении в отделении ларинготра-хеитов ДГБ N3.

 

Т а б л и ц а 5

Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе обучения

Состояние

по катамнезу

Вариант таблицы

Переоценка

Недооценка

Правильный диагноз

 

 

n

%

n

%

n

%

Группа

ФИБ-113-1

9

13,43

-

-

58

86,57

"здоровых"

ФИБ-113-2а

5

14,29

-

-

25

85,71

 

ФИБ-113-2б

6

9,0

-

-

61

91,0

Группа РА

ФИБ-113-1

-

-

1

2,94

33

97,06

 

ФИБ-113-2а

-

-

-

-

25

100,0

 

ФИБ-113-2б

-

-

1

2,94

33

97,06

 

Т а б л и ц а 6

Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на проверочной группе

Состояние

по катамнезу

Вариант таблицы

Переоценка

Недооценка

Правильный диагноз

 

 

n

%

n

%

n

%

Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ

и не заболевшие

ФИБ-113-1

14

35,8

-

-

25

64,2

через 5 лет РА

ФИБ-113-2б

4

10,3

-

-

35

89,7

Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ

и заболевшие

ФИБ-113-1

-

-

-

-

18

100,0

через 5 лет РА

ФИБ-113-2б

-

-

-

-

18

100,0

 

Проверка ФИБ-113-2а на этой группе детей не проводилась, ввиду отсутствия иммунологического обследования.

3) Проспективная проверка эффективности алгоритмов на группе испытания (88 человек) путем сравнения числа правильных ответов при заполнении ФИБов в остром периоде заболевания и результатов катам-нестического обследования спустя год после заболевания - 46 человек (табл. 6).

 

Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка

· нет или неингаляционная -1

· ингаляционная +2

· ингаляционная + прочая +3

Аллергические заболевания у мамы

· нет -1

· астма и/или респираторные аллергозы, в т.ч. в сочетании

с нереспираторными проявлениями +1

· нереспираторные проявления +2

IV. Клинические признаки

Состояние при поступлении

· легкое и средне-тяжелое -1

· тяжелое +1

Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания)

· 0 дней +2

· 1-2 дня +1

· 3 и более дней -2

Продолжительность койко-дня

· 1-7 дней -2

· 8-10 дней 0

· 11 и более дней +1

Сумма баллов

Рекомендовано

Фамилия врача

ФИБы-113-2а,б заполняются врачом отделения при выписке ребенка из стационара. Решение задачи - выписка ребенка под наблюдение пе-диатра или направление для диспансерного наблюдения специалиста-аллерголога. При сумме баллов -2 и менее, ребенок направляется к пе-диатру, при сумме баллов -1 и более - к аллергологу. Простота и до-ступность составляющих признаков делает возможным использование их не только в условиях стационара, но и в условиях поликлиники.

Для оценки эффективности созданных таблиц, было проведено ис-следование результатов правильных и ошибочных диагнозов, получен-ных при проверке ФИБов на 3 группах детей.

1) Проверка на группе обучения - 101 ребенок (табл. 5).

2) Ретроспективная проверка эффективности ФИБов на проверен-ной группе (57 детей) путем сравнения результатов, полученных при заполнении таблиц на базе данных острого периода заболевания и дан-ных катамнеза через 5 лет (табл. 6).

 

В зависимости от возраста дети были разделены на 4 группы:

1) дети до года - 25 (13,2%) человек;

2) дети от 1 до 2 лет - 91 (48,1%);

3) дети 2-3 лет - 51 (27,0%);

4) дети 3 лет и старше - 22 (11,7%).

Мальчиков было 137 (72,5%), девочек - 52 (27,5%). Мальчики бо-лели ОСЛТ и ОСЛТБ в 2,6 раза чаще, чем девочки, статистически зна-чимые различия отсутствовали лишь у детей до года. У мальчиков чаще, чем у девочек наблюдалось тяжелое течение стеноза гортани. Соотно-шение мальчиков к девочкам при стенозе I степени составило 1,8:1; при стенозе II-III степени - 3,4:1. У них же чаще отмечалась склонность к рецидивированию: соотношение мальчиков к девочкам при первичной форме ОСЛТ и ОСЛТБ было 2:1, при вторичной - 4:1, при рецидиви-рующей - 13:1.

Основными возбудителями ОРВИ были вирусы гриппа 46%, пара-гриппа - 6%, аденовирусы - 12%, респираторно-синтициальные вирусы - 3%; микоплазма пневмония - 1%, ассоциация вирусов гриппа - 15%, вирусно-вирусные ассоциации - 17%. Не выявлено достоверно зависи-мости тяжести стеноза, тяжести заболевания и формы заболевания от вида возбудителя. Можно отметить преобладание стенозов II-III степени среди больных, где этиологическим агентом ОРВИ выступали вирусы гриппа А2 и смешанная вирусно-вирусная инфекция.

У большинства детей исследуемой группы (78%) явления стеноза гортани развились в первые двое суток от начала ОРВИ, у 59,3% воз-никновению стеноза предшествовали симптомы ОРВИ. У 85,2% боль-ных синдром ОСЛТ и ОСЛТБ развивался по 1-му и 2-му клиническому варианту. 3-й клинический вариант наблюдался в основном у детей от 1 года до 2 лет.

У 43,3% больных отмечалась патология беременности в виде ток-сикоза II половины и угрозы прерывания беременности. Она была до-стоверно выше у девочек. 49,7% детей имели наследственность, отяго-щенную аллергическими заболеваниями. У детей со стенозом II-III сте-пени, а также у детей первого года жизни этот показатель был досто-верно выше - 56,7% и 68,0%, чем у детей со стенозом I степени (37,7%) и детей старше года (53,0%). Наиболее часто отягощенная аллерго-наследственность (24,3%) прослеживалась по линии матери. У детей до года она была значительно выше и составила 40%. Бронхиальная астма встречалась у родственников исследуемых детей в 12,2% случаев, у де-тей первого года жизни она наблюдалась достоверно чаще (24,0%), чем в других возрастных группах. У больных со стенозом II-III степени бронхиальная астма у родственников отмечалась у 15,8%. Это позволяет думать о том, что наличие БА у прямых родственников может спо-собствовать не только раннему возникновению, но и утяжелению ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

У 38,7% родителей исследуемых больных отмечался контакт с про-фессиональными вредностями до наступления и в течение настоящей беременности. Наличие профвредностей в группе больных со стенозом II-III степени наблюдалось несколько чаще (40,0%), чем со стенозом I степени (33,0%), у мальчиков несколько чаще (38,7%), чем у девочек (34,6%).

Большинство детей родились доношенными (83,6%), 5,3% - имели массу тела менее 2500 г, 11,1% - 4000 г и более.

Продолжительность грудного вскармливания у 68.1% больных не превышала 6 месяцев. Раннее искусственное вскармливание (менее 1 мес) наблюдалось у 17%, при этом, наиболее часто, с тенденцией к достоверности оно встречалось при развитии ОСЛТ и ОСЛТБ в воз-расте до года (30,4%) и у детей, со стенозом II-III степени (47,3%). 56,6% исследуемых детей имели различные проявления пищевой аллер-гии. Несколько чаще она встречалась у девочек (65,4%), чем у мальчи-ков (53,3%), чаще у больных со стенозом II-III степени (58,3%), чем со стенозом I степени (53,6%).

По тяжести состояния больные распределились следующим обра-зом: в состоянии средней тяжести наблюдались 127 (67%) детей, в тяже-лом - 62 (33%). Тяжесть состояния в первую очередь была обусловлена степенью стеноза гортани, во вторую очередь интоксикацией и сопутст-вующей патологией. Достоверной зависимости тяжести состояния от возраста ребенка не выявлено, однако у детей третьего и четвертого го-да жизни частота тяжелых форм была несколько меньше (25,5% и 27,3%), чем у детей первого (36,0%) и второго года (37,3%), что можно объяснить наличием рецидивирующих форм ОСЛТ и ОСЛТБ в старших возрастных группах.

Больных со стенозом гортани I степени наблюдалось 69 (36,5%) человек, стенозом II степени - 118 (62,4%), стенозом III степени - 2 (1,1%). У детей первого года и второго года жизни преобладала кли-ника стеноза гортани II-III степени (68,0% и 72,5%), у детей 3-го и 4-го года жизни соотношение было почти равным.

Повторные эпизоды ОСЛТ и ОСЛТБ наблюдались, в основном, у детей старше 2 лет. Более легкое течение стеноза гортани, а именно, стеноз гортани I степени, отмечались при четвертых и более эпизодах ОСЛТ и ОСЛТБ.

Т а б л и ц а 4

Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам

I. Паспортная часть

Номер истории болезни

Дата заполнения

Фамилия и имя ребенка

Дата рождения

Возраст

Домашний адрес

Номер поликлиники

II. Анамнестические данные

Месяц рождения

· VIII, IX -3

· I, XII -2

· IV, V 0

· II, III, VII, XI +1

· VI, X +2

Масса при рождении

· 3000-3999 г -1

· менее 3000 и 4000 и более +2

Количество ОРВИ в анамнезе

· от 0 до 9 -1

· 10 и более +2

День болезни на момент госпитализации

· 1-2-й день +1

· 3-й день и более -1

III. Аллергоанамнез

Непереносимость облигатных аллергенов

· нет -1

· любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0

· цитрусовых, куры, яиц +1

· рыбы +3

Профессиональная вредность у матери до и во время беременности

· нет или неингаляционная -1

· ингаляционная 0

· ингаляционная + прочая +3

III. Аллергоанамнез

Непереносимость облигатных аллергенов

· нет -1

· любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0

· цитрусовых, куры, яиц +1

· рыбы +3

Профессиональная вредность у матери до и во время беременности

· нет или неингаляционная -1

· ингаляционная 0

· ингаляционная + прочая +3

IV. Клинические признаки

Состояние при поступлении

· легкое и средне-тяжелое -1

· тяжелое +1

Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания)

· 0 дней +2

· 1-2 дня +1

· 3 и более дней -2

Продолжительность койко-дня

· 1-7 дней -2

· 8-10 дней 0

· 11 и более дней +1

V. Лабораторные данные

Уровень Ig Е в сыворотке крови

· норма или повышен в пределах 1 сигмы -3

· повышен в пределах от 1 сигмы до 2 сигм -2

· повышен более чем на 2 сигмы +1

Сумма баллов

Рекомендовано

Фамилия врача

Дата

При отсутствии возможности иммунологического обследования ис-пользуется ФИБ-113-2б (табл. 4). Он состоит из тех же разделов, что и ФИБ-113-2а, за исключением раздела V - "Лабораторные данные". Признаками, замещающими V раздел, после вычислительного экспери-мента, в ФИБе стали: день болезни на момент госпитализации (в раз-деле "Анамнестические данные") и 2 признака, вошедшие в раздел "Ал-лергоанамнез": профессиональные вредности у отца ребенка до рожде-ния ребенка и наличие аллергических заболеваний у матери.

В клинической картине можно отметить отсутствие повышения температуры тела при развитии стеноза у 37%, отсутствие явлений ри-нита у 30%, отсутствие осиплости голоса у 13% детей.

Таким образом, анализ острого периода показал, что факторами, способствующими возникновению и утяжелению синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ могут служить ранний возраст и мужской пол ребенка, не-благоприятное течение беременности и родов, избыточная масса тела при рождении, раннее искусственное вскармливание, отягощенная ал-лергонаследственность, особенно по материнской линии, контакт роди-телей с профессиональными вредностями до и во время беременности, пищевая аллергия у ребенка. Наличие отягощенной аллергонаследст-венности, проявлений пищевой аллергии более чем у половины детей, острое внезапное развитие синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ на фоне имеющихся или отсутствующих симптомов ОРВИ не исключает возможность участия аллергического компонента воспаления в патогенезе данной патологии и существовании как минимум 2 клинико-патогенетических ва-риантов: инфекционного и аллергического. Однако, наличие тех или иных проявлений аллергии у большинства исследуемых затрудняет диф-ференцировку названных механизмов по общепринятой методике (или по 1-2 клинико-лабораторным признакам) и требует новых подходов для решения данной проблемы.

Для разработки диагностического и прогностического алгоритма, позволяющего выделить "аллергический" вариант ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде и возможного прогноза в будущем проведено клинико-катамнестическое исследование 101 ребенка в возрасте 5-8 лет, спустя 5 лет после перенесенного ОСЛТ и ОСЛТБ. Дети были госпитализированы в ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 ребенка ОРВИ была диагностирована клиниче-ски, у 80 из них подтверждена серологически и методом иммунофлюо-ресценции.

Клинико-катамнестическое исследование проводилось с целью вы-явления признаков респираторной аллергии или респираторного аллер-гоза, расцениваемых большинством авторов, как предастма. В результа-те катамнестического обследования исследуемая группа разбилась на 2. В первую вошли 67 детей, не имевших проявлений респираторной ал-лергии, во вторую - 34 ребенка, имевшие проявления респираторной ал-лергии, в т.ч. БА. В дальнейшем первая группа именовалась как "здоро-вые" или А1, а вторая - "группа РА" или А2. Этот факт подтвердил предположение о наличии патогенетической разнородности ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ и существовании минимум двух клинико-патогенетических вариантов заболевания: "неаллергической" с благоприятным про-гнозом и "аллергической" с исходом в хронические аллергические пора-жения респираторного тракта.

Изучение группы "здоровых" показало ее неоднородность. Несмот-ря на отсутствие проявлений респираторной аллергии, у 35,8% детей была отмечена предрасположенность к частым заболеваниям дыхатель-ных путей. Наиболее отчетливо она проявлялась у детей, имевших в анамнезе 2 (55%) и 3 и более (67%) эпизодов ОСЛТ и ОСЛТБ.

Диагноз респираторного аллергоза основывался на данных аллерго-логического анамнеза и обследования. Дети в группе РА в зависимости от нозологического варианта распределились следующим образом: брон-хиальную астму сформировали 11 (32,4% - в группе РА и 10,9% - в группе в целом); аллергический ларинготрахеобронхит - 3 (8,8% и 3,0%); аллергический ларинготрахеит - 7 (20,6% и 6,9%); аллергиче-ский трахеит - 2 (5,9% и 2,0%); аллергический трахеобронхит - 4 (11,8% и 4,0%); аллергический ринотрахеит - 4 (11,8% и 4,0%); ал-лергический ларинготрахеобронхит + поллиноз - 1 (2,8% и 1,0%); пол-линоз - 2 (5,9% и 2,0%). Среди детей с бронхиальной астмой 7 имели легкое течение, 3 - средне-тяжелое, 1 - тяжелое. У 5 детей отмечена атопическая форма, у 6 - сочетанная форма бронхиальной астмы.

Причинно значимым аллергеном в большинстве случаев (25 детей - 83%) была домашняя пыль. У 18 (60%) она была единственным аллер-геном, в остальных случаях сочеталась с пищевыми и/или пыльцевыми аллергенами. Двое детей имели сенсибилизацию только к пыльце дере-вьев и трав, 2 - пищевым аллергенам, 1 - к группе пенициллина. Основ-ными неантигенными этиологическими факторами служили физическая нагрузка, раздражающие ингалянты и стресс. Складывается впечат-ление, что там, где в роли органа мишени преимущественно высту- пает гортань, провоцирующими агентами служат раздражающие инга-лянты, в случае поражения нижних дыхательных путей - физическая на-грузка.

Отчетливо прослеживается связь между рецидивирующими характе-ром ОСЛТ и ОСЛТБ и возможностью РА в последующем. Дети, имев-шие в анамнезе 3 и более эпизода ОСЛТ и ОСЛТБ, сформировали кли-нику РА в 55,9% случаев, 1-2 эпизода - в 22,6-21,4% случаев. При этом у детей с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ чаще, чем у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (73,7% и 16,7%), отмечались пато-рецепторный и смешанные формы РА. Чисто атопический вариант чаще наблюдался у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (83,8%). У детей с рецидивирующим течением он был равен 26,3% (p<0,01).

 

Число сердечных сокращений в 1 мин

· до 120 +1

· 121 и более 0

Степень стеноза при госпитализации

· I степени -2

· II-III степени 0

Состояние при поступлении

· легкое и средне-тяжелое -1

· тяжелое +1

Сумма баллов

Назначено (1 - общее отделение, 2 - бокс)

Предоставлено (1 - общее отделение, 2 - бокс)

Т а б л и ц а 3

Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам

I. Паспортная часть

Номер истории болезни

Дата заполнения

Фамилия и имя ребенка

Дата рождения

Возраст

Домашний адрес

Номер поликлиники

II. Анамнестические данные

Месяц рождения

· VIII, IX -3

· I, XII -2

· IV, V 0

· II, III, VII, XI +1

· VI, X +2

Масса при рождении

· 3000-3999 г -1

· менее 3000 и 4000 и более +2

Количество ОРВИ в анамнезе

· от 0 до 9 -1

· 10 и более +2

 

II. Аллергоанамнез

Непереносимость облигатных аллергенов

· нет -1

· любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0

· цитрусовых, куры, яиц +1

· рыбы +3

Квартира

· отдельная 0

· коммунальная +1

Аллергические заболевания у мамы

· нет -1

· астма и/или респираторные аллергозы,

в т.ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями +1

· нереспираторные проявления +2

Аллергические заболевания у родителей отца

· нет 0

· есть +1

Отягощенная аллергонаследственность по обеим линиям

· нет 0

· есть +3

Профвредность у матери до и во время беременности

· нет или неингаляционная -1

· ингаляционная 0

· ингаляционная + прочая +3

Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка

· нет или неингаляционная -1

· ингаляционная +2

· ингаляционная + прочая +3

III. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе

Применение эфедрина

· не было 0

· было +1

Применение эуфиллина

· не было 0

· было +1

IV. Клинические признаки

Наличие ринита

· не было +1

· был 0

 

Анализ данных клинико-катамнестического исследования показал, что дети, перенесшие ОСЛТ и ОСЛТБ в возрасте до 3 лет, формируют клинику РА к 5-8 годам в 33,6% случаев (БА в 10,9%), при этом отме-чается склонность к формированию именно респираторной аллергии. Дети с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ формируют респи-раторные аллергозы в 3 раза чаще, чем дети с первичной формой ОСЛТ и ОСЛТБ. У детей с РА, имевших эпизод ОСЛТБ, значительно чаще диагностируется гиперреактивность бронхов. При этом паторецепторный компонент в 3 раза чаще встречается у детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ, что не исключает варианта генетически детерминированной гиперреактивности дыхательных путей. Это дает возможность рассмат-ривать синдром ОСЛТ и ОСЛТБ как вариант изначально существующей у данного пациента дисфункции мембрано-рецепторного комплекса.

Из причинно-значимых аллергенов доминировала бытовая сенсиби-лизация (73,5%): при этом домашняя пыль как единственно значимый аллерген имела место у 52,9% детей, пыльцевая сенсибилизация - у 23,5%, пищевая - у 11,8%, лекарственная - у 2,9%.

Мальчики несколько чаще (35,5%), чем девочки (28,0%) формиро-вали клинику респираторных аллергозов, однако статистически значи-мой зависимости от пола исследуемого и риском развития респиратор-ного аллергоза не отмечено.

Для выявления факторов риска, способствующих развитию респи-раторных аллергозов, на группе "обучения" были ретроспективно изуче-ны данные, относящиеся к острому периоду ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Всего по карте исследования было изучено 86 признаков, отражающих современное представление об этиопатогенетических закономерностях течения ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.

После первичного анализа признаков в 2 сравниваемых группах РА и "здоровых" из 86 признаков было оставлено 69 (17 несли сопутст-вующую информацию, либо были неинформативными). Затем, используя угрозометрический подход, разработанный профессором Е.В.Гублером (1984, 1990, 1995) и под его руководством, совместно с научным сотруд-ником лаборатории АСУ Е.З.Проскуро, методом статистической непара-метрической процедуры распознавания были проанализированы 69 приз-наков с распределением их в 2 исследуемых группах и выявлением ин-формативности и достоверности. По методике НПР для всех градаций 69 признаков были вычислены диагностические коэффициенты (ДК). Диагностический коэффициент представляет собой увеличенный в 5 раз логарифм отношения частностей изучаемого признака при альтернатив-ных состояниях: "здоровые" - А1 и "респираторные аллергозы" - А2.

В результате удалось ранжировать 23 прогностически значимых признака по их роли в прогнозировании, и следовательно, в развитии респираторного аллергоза. Была построена диагностическая таблица в виде формализованного информационного бланка - ФИБ-113-1 и 2 прогностические таблицы в виде формализованных информационных бланков - ФИБ-113-2а и ФИБ-113-2б. Этот этап работы проводился на IBM PC с помощью прикладных программ MJSS.

В ФИБе 113-1 и 113-2а,б признаки расположены не в порядке убы-вающей информативности, а в порядке традиционно сложившихся в клинике данных анамнеза, клинического и лабораторного обследова-ния. ФИБы состоят из 4 разделов, каждый раздел состоит из нескольких признаков. Каждый признак имеет соответствующую бальную оценку, после суммации которых, исследуемый ребенок может быть отнесен к той или иной группе.

Вычисленные с помощью программы "Экзамен" на IBM PC суммы диагностических коэффициентов (ДК) для всех детей, входящих в груп-пу обучения, позволили определить пороговые значения сумм диагности-ческих коэффициентов и создать решающее правило для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и прогноза риска возникновения респираторного аллергоза при выписке.

ФИБ-113-1 предназначен для выделения "аллергического" и "ин-фекционного" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ при первичном ос-мотре ребенка. Заполняется, как правило, врачом приемного отделения (табл. 2). ФИБ-113-1 содержит следующие разделы: раздел паспортных данных, данных анамнеза, аллергоанамнеза, терапии, осуществляемой на догоспитальном этапе и данных клинического исследования.

После суммации ДК, больного можно отнести к одному из выде-ленных вариантов. При сумме ДК, равной -2 и менее, больного можно отнести к "инфекционному" варианту. При сумме ДК, равной -1 и бо-лее, к "аллергическому". Рекомендуемые правила принятия тактических решений: при сумме баллов -2 и менее, госпитализация в общее от-деление, при сумме баллов -1 и более - в боксовое.

Задача ФИБа 113-2а,б - оценка состояния ребенка с целью окон-чательного прогноза и решения вопроса о диспансерном наблюдении пе-диатром или специалистом-аллергологом.

ФИБ-2а (табл. 3) имеет 5 разделов. I раздел - паспортные данные, II раздел - "Анамнестические данные". В отличие от ФИБа 113-1, он содержит 3 признака: месяц рождения, массу тела при рождении и час-тоту перенесенных ОРВИ. В разделе "Аллергоанамнез" (III) - 2 приз-нака: непереносимость облигатных аллергенов и профессиональная вредность у матери до и во время беременности. IV раздел - "Клиниче-ские признаки". Он состоит из 3 признаков, оценивающих состояние ребенка как при поступлении, так и при выписке, например, длитель-ность сохранения лихорадки и продолжительность койко-дня. V раздел - "Лабораторные данные" включает определение общего иммуноглобулина Е в плазме крови, являющегося важным лабораторным тестом оценки атопического процесса в целом.

Т а б л и ц а 2

Формализованный информационный бланк для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТБ при ОРВИ у детей 1-3 лет

I. Анамнестические данные

Угроза прерывания беременности

· не было -1

· была +1

Токсикоз II половины беременности

· не было -1

· был +1

Месяц рождения

· VIII, IX -3

· I, XII -2

· IV, V 0

· II, III, VII, XI +1

· VI, X +2

Масса при рождении

· 3000-3999 г -1

· менее 3000 и 4000 и более +2

Количество ОРВИ в анамнезе

· от 0 до 9 -1

· 10 и более +2

Температура в момент заболевания

· 36.0°С-36.9°С +2

· 37.0°С-39.9°С -1

День болезни на момент госпитализации

· 1-2-й день +1

· 3-й день и более -1

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галустян А.Н. Прогностические алгоритмы возможности формирова-ния респираторных аллергозов у детей с острым стенозирующим ларинготра-хеобронхитом при ОРВИ. В кн.: Медико-социальные проблемы охраны здо-ровья на этапе перехода к страховой медицине. - СПб, 1992. - С.120-122.

2. Галустян А.Н., Мартынкин А.С. О риске формирования респиратор-ных аллергозов при стенозах гортани вирусной этиологии. В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Ч. 1. Кишечные и респираторные инфек-ции. - СПб, 1993. - С.111.

3. Галустян А.Н., Мартынкин А.С. Роль общего иммуноглобулина Е в патогенезе острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ. В кн.: Акту-альные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. Сборник научных трудов. - СПб, 1996. - С.157-161.